Osteoartritis, artropatía degenerativa, osteoartrosis y artrosis
deformante, entre otros.
Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis, y
la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico.
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en
el cartílago hialino, que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de
retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la
radiografía simple.
Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van
disminuyendo de altura, se va produciendo una esclerosis subcondral, que
representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago
hialino.
A medida que la persona envejece, la frecuencia de la
artrosis de cadera va aumentando. Pero no es sólo la edad el factor que hace
aparecer la artrosis, también lo hace el uso y algunas patologías locales y
generales.
La cadera joven presenta un cartílago liso, transparente,
grueso y de color acerado. Con el uso, este cartílago va disminuyendo de
espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. En
las superficies de carga se hace menos liso.
Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar,
incluso con pequeños desprendimientos de la superficie.
Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y
erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa, sin que
medie ninguna alteración patológica conocida, sólo debido al uso
(envejecimiento articular).
La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna
del cótilo y de la cabeza femoral. Es aquí donde se observan con mayor
frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se encuentra a este nivel
mayor desgaste del cótilo (zona horizontal), si se compara con la zona vertical
en que el desgaste es menos frecuente.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista etiopatogénico, la artrosis de
cadera se clasifica en primaria y secundaria.
Primaria
La causa de la artrosis primaria es el uso y el
envejecimiento articular. Esto es variable según los individuos. Se atribuye al
stress fisiológico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el
tiempo en personas mayores de 65 años; pero hay que hacer notar que un número
importante de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen
síntomas propios de ella.
Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la
artrosis aparezca más precozmente y con mayor gravedad.
Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la
cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al
organismo en general.
Factores locales
Luxación congénita de
cadera. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia, es la
secuela de luxación congénita de cadera. Esta enfermedad, ya sea porque no se
diagnosticó, porque no se trató, porque fue mal o insuficientemente tratada,
deja una luxación o una subluxación de cadera que facilita la génesis de la
artrosis.
La situación más frecuente es la subluxación, en que la
cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo, por lo que la
carga por unidad de superficie está aumentada. Esto lleva a que precozmente se
tenga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago
articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta
década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz, para evitar el daño
articular.
La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza
está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Si
la luxación no es apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis.
Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla, como coxa
valga o vara, genu valgo o varo, son también causa de artrosis, ya que
condiciona una distribución anormal de la carga.
Factores traumáticos.
Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica, llevan en forma muy
acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y
de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas, sino también por las
secuelas que puedan dejar a futuro.
Factores vasculares.
Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis
aséptica de la cabeza femoral, un número importante de situaciones en que hay
daño vascular (luxaciones, cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur)
producen a futuro artrosis de cadera. Típica es la Enfermedad de Perthes que es
producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la
cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron
inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de
la vida por la aparición de artrosis inicial.
Factores infecciosos.
Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves, dependiendo de la
magnitud y del tratamiento.
Cuando la lesión ha sido leve, tendremos seguramente la
aparición más precoz de artrosis, comparada con una cadera normal.
La infección puede ser inespecífica, habitualmente
estafilocócica o específica, habitualmente tuberculosa.
Otros factores locales son la irradiación, embolía,
epifisiolisis, osteocondritis traumática o disecante. Son causas mucho más
raras.
Factores generales
La causa general más frecuente es la artritis reumatoide,
que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o
primaria, con la diferencia que en esta enfermedad, existe compromiso también
de otras articulaciones.
Factores metabólicos: se observa en la gota, ocronosis,
diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Sin embargo, estos
factores no son causa directa de artrosis, sino más bien predisponente.
Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores
se confunden con el consumo exagerado de esteroides, que producen daño
articular en un alto porcentaje.
Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado
que hay familias que tienen predisposición a la artrosis.
Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopática familiar,
en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y
precoz (segunda y tercera década de la vida).
Raquitismo.
Enfermedad de Paget.
Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se
observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima.
Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa
en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. Se hace
observando la placa radiográfica. Se describirá cuando se revise la radiografía
de la cadera artrósica.
SINTOMAS DE LA
ARTROSIS DE CADERA
Dolor
El síntoma eje de la artrosis de cadera es el
"Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características
propias que hay que saber evaluar.
El dolor, en términos generales, es de actividad y
desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy
característica. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la
marcha, está rígido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por
dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor
ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha
caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor,
que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo.
El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal,
pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la
rodilla.
Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Hay que
tenerlo presente, ya que en estos casos, en el examen clínico la rodilla es
absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera.
El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión
atmosférica, el frío y la humedad.
Movilidad
articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al
iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara
en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente también puede referir dificultad para cortarse
las uñas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha,
subirse al autobús, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener
relaciones sexuales y subir o bajar escaleras, etc. Pero muchas veces, si no
hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitación de movimiento, sobre
todo si éste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la
limitación de la movilidad; primero se afecta la rotación externa e interna,
luego la abducción. La flexión es lo último que se afecta. Casi nunca
desaparece.
La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de
la cadera, las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación
externa. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna.
Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un
acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la
posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese
lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con
las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la
sana cruzándola.
Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa, se
produce un alargamiento aparente de la extremidad, pero esta situación es muy
poco frecuente.
Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de
fuerza, inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha,
que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico.
Claudicación
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse
muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura
abductora, especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y
por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera.
Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa,
los pacientes consultan tardíamente, adaptándose a sus limitaciones de
inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen estos
dolores a "reumatismos", que ceden con anti-inflamatorios, superando
las dificultades físicas con el uso de bastón.
Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de
artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la necrosis
aséptica de cadera, especialmente si se presenta en edades más tempranas
(cuarta, quinta y sexta década de la vida). Por esto es que la radiología es
fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento.
En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen
más importante y útil. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso
de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento.
Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar
una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía
axial computada, o resonancia magnética, para ubicar el sitio más afectado de
la cadera.
Radiografía simple
El hecho más relevante es el compromiso del cartílago
articular, por lo tanto, también del espacio articular. Se produce precozmente
adelgazamiento del cartílago, lo que lo hace diferente del espacio articular de
la cadera contralateral.
A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van
apareciendo signos más evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres
grupos.
Alteración de la
forma
La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta
ligeramente y sobresale del borde del cótilo, o se puede profundizar en él.
Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral.
Alteraciones de la
estructura
Además de lo ya expresado en relación a la disminución de
altura del cartílago por fenómenos degenerativos, que se traduce en
estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis subcondral, que en
la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea),
en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamadas geodas, tanto en el cótilo
como en la cabeza femoral.
Esta alteración estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas.
Figura 1. Artrosis bilateral de cadera.
Secundaria a artritis reumatoídea. Protrusión acetabular.
Alteraciones de la
relación entre los componentes de la cadera
En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la
normal articularidad por protrusión acetabular, o por lateralización y ascenso
de la cabeza. Esto se produce por la diferente forma y lugar donde crecen los
osteofitos.
En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o
total de la relación cefalocotiloídea, a lo que se agregan los fenómenos
artrósicos ya mencionados. Con frecuencia, se observa esta situación en la
artrosis, secundaria a subluxación de cadera, en personas de la cuarta década
de la vida.
Alteraciones de la
relación entre los componentes de la cadera
En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la
normal articularidad por protrusión acetabular, o por lateralización y ascenso
de la cabeza. Esto se produce por la diferente forma y lugar donde crecen los
osteofitos.
En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o
total de la relación cefalocotiloídea, a lo que se agregan los fenómenos
artrósicos ya mencionados. Con frecuencia, se observa esta situación en la
artrosis, secundaria a subluxación de cadera, en personas de la cuarta década
de la vida.
Una clasificación muy importante, conocida y utilizada en la
actualidad, es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y
la estrechez del cartílago articular. De acuerdo a estos parámetros, la
artrosis de cadera se divide en:
Artrosis superoexterna.
Es el grupo más frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular en la
parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y osteofitos.
Concéntrica. Se
observa una disminución de todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo esférica.
Hay efurnización en la parte superior, que es la zona de mayor carga.
Interna. Hay
pérdida de cartílago y, por lo tanto, disminución del espacio articular en su
parte interna, manteniéndose la parte superior del cartílago o, incluso,
aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la
cabeza puede protruirse en el cotilo.
Inferointerna. Es
poco frecuente. Se observa desaparición del cartílago a ese nivel.
TRATAMIENTO DE LA
ARTROSIS DE CADERA
Médico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el
dolor, puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no
esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de
bastón, entre otras.
Fisiokinésico
Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento
fisiátrico y kinésico, en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios
que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal
posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos
que aumenten el dolor.
La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la
capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. El cansancio
y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe
caminar.
Tratamiento
quirúrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del
tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolongado, queda el recurso
quirúrgico.
Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes
procedimientos quirúrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la
causa y la gravedad de la artrosis.
RECURSOS TERAPEUTICOS
QUIRURGICOS
Osteotomías pelvianas
Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir
el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral, con lo que se obtendrá
una mayor superficie de carga y, por lo tanto, una menor carga por centímetro
cuadrado.
Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz,
cuando recién se inician los síntomas dolorosos, de una artrosis incipiente
(habitualmente en subluxación de cadera), en que el cotilo no cubre totalmente
la cabeza femoral. Todavía no hay daño importante del cartílago e, idealmente,
no debiera haber pinzamiento del espacio articular.
Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el
objetivo señalado, son dos:
Osteotomía de
Chiari
Se practica una osteotomía sobre el cotilo, y la parte
inferior se desplaza medialmente. Con esto se logra que la parte superior de la
osteotomía cubra la cabeza, quedando interpuesta la cápsula entre la superficie
osteotomizada superior y la cabeza femoral. La cápsula posteriormente se
transforma en un fibrocartílago. Es en realidad una verdadera artroplastía.
El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su
realización precoz. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes, en los
cuales la prótesis total no está todavía indicada.
Triple osteotomía
Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la
cabeza femoral, y al igual que el Chiari, transformar la zona de carga oblicua
en horizontal, como es en la cadera normal.
Se realiza practicando una osteotomía a nivel
supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama isquiática, con lo que el
cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego una osteosíntesis
con alambres de Kirchner o tornillos.
Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima
carga con cartílago hialino, pero no aumenta la superficie total del cotilo.
También se realiza en personas jóvenes, e incluso en forma
preventiva, para evitar artrosis a futuro, o progreso de la subluxación.
Tectoplastías
Se realiza en pacientes jóvenes, aún más precozmente, con un
sentido de prevención de la artrosis, especialmente en la subluxación.
Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un
injerto óseo, atornillado, que aumenta la superficie total del cotilo,
aumentando la superficie de carga horizontal.
Osteotomías
intertrocantéreas
Se realizan desde hace mucho tiempo, iniciándose la era
moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray.
Las osteotomías que se realizan más frecuentemente son las
intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es
cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe daño del cartílago
articular, y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Otro
objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia
cefalocotiloídea, susceptible de mejorar.
En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar,
sino también extender el cuello femoral, con lo que se logra la llamada
"osteotomía valgo-extensora", que coloca la zona de carga en
cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra
resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior.
Esta osteotomía, además, por tracción capsular, provoca
crecimiento de los osteofitos superiores, que tienden a cubrir la cabeza
femoral después de algunos años de operado. Con ello se aumenta la superficie
de carga.
La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la
anterior, es decir, cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su
posición ¿normal? Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado,
produciendo o agravando la claudicación.
Existen otras osteotomías, a nivel del cuello femoral, que
en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello
femoral).
Artroplastías de cadera
Prótesis total cementada
Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la
artrosis de cadera a fines de la década del 50, pero no es la solución total ni
definitiva, como se creyó al comienzo de su aplicación.
Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con
prótesis de diferente forma y material, Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar,
que entre otros, son nombres ilustres, previo a la era de las prótesis
modernas. Fue Charnley quién, en 1958, inició la era actual del reemplazo total
de cadera, para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para
evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. Diseñó una prótesis
cementada. Este cemento tiene dos componentes, uno líquido (monomero) y otro en
polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla
ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente.
Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que
al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos.
La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea
de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia, que vino a
solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis.
La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diámetro
y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción, lo que se logró
realmente. El mismo Charnley puso como límite mínimo de edad para la indicación
de su prótesis los 65 años. Según él, no se debía colocar en personas menores,
por el riesgo de aflojamiento. Este concepto fue corroborado por la experiencia,
ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes, es
usada por ellas en forma indiscriminada y, así, el aflojamiento se produce
antes. En este sentido, es mucho más eficiente cuando es usada para realizar
una vida normal propia de una persona mayor de 65 años.
La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha
tenido muy buen resultado a largo plazo, cuando la indicación y, especialmente,
la realización quirúrgica, es perfecta. En este momento es más importante
considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué
prótesis usar.
En la actualidad, parece claro que la prótesis cementada
está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera, dolorosas y que
tengan más de 65 años.
Prótesis no cementada
Como existe un número importante de personas de menos de 65
años que presentan artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxación
congénita de cadera, necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha
continuado buscando una solución protésica para ellos. Se han confeccionado
prótesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las
causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el
cótilo, ya que la prótesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos
aflojamiento que la prótesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva
en uso.
El componente femoral presenta el inconveniente que un
porcentaje alto de pacientes, alrededor del 30%, presenta dolor persistente en
el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos años, quedando un porcentaje
menor con dolor permanente.
Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a
una segunda operación, habitualmente para transformar el componente femoral de
no cementado a cementado.
La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor
experiencia del cirujano, ya que su técnica es más exacta, porque no tiene el
cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. Por
esta razón, su indicación es mucho más exigente.
Prótesis híbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de
Inglaterra, demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años
plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el cótilo no cementado tenía
excelente resultado, llevó a múltiples centros de cadera a realizar la
artroplastía híbrida, en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente
femoral es cementado.
Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo
que, al igual que en la prótesis no cementada, no puede asegurarse su éxito a
largo plazo. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo
plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis
totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las
prótesis ya experimentadas.
Artrodesis de cadera
Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la
artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a
procesos traumáticos (luxofractura de cótilo) o infecciosos, que no permiten
otro recurso terapéutico. Si bien deja una cadera fija, ésta es útil
especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador,
por ejemplo.
Resección de cabeza y
cuello femoral: operación de Girldestone
Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin
reemplazarla. Prácticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como
procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas
(estafilocócicas). Sin embargo, lo más común es que se realice como rescate de
prótesis infectada ( al retirar la prótesis, se deja la cadera sin el
componente femoral, temporal o definitivamente).
La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene
múltiples tratamientos. Esto revela que no existe un procedimiento ideal, razón
por la cual se debe buscar, para cada persona, el tratamiento adecuado, que
debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como
edad, gravedad de la artrosis, actividad física y expectativas del paciente,
entre otras.
Todas estas circunstancias, que dicen relación directa con
el enfermo, deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación
quirúrgica.
